La salud pública y el compromiso social del Estado

Enrique A. Colar Gómez *

Elsa Ladrón de Guevara M. y Enrique Hernández Guerson **

La nueva situación mundial que enfrentamos, de bloques económicos en conflicto y grandes capitales cuya fuerza ha obligado a la apertura comercial indiscriminada, ha tenido como consecuencia aumentar la desigualdad entre ricos y pobres, así en lo económico, en lo político, en lo social, en lo educativo y en la salud. Todo ello ha obligado a un replanteamiento de la función gubernamental en torno de la salud pública, pues al privilegiarse el mecanismo de mercado para solucionar los problemas de salud, con base en criterios de costo/beneficio y bajo la justificación de la crisis económica, se impide y obstaculiza una atención integral de la enfermedad.

Por ello se necesitan nuevas definiciones en salud pública que permitan abordar los problemas más allá de las ópticas tradicionales del sector salud, pues en la gestación de la enfermedad confluyen lo económico, lo político, lo cultural y lo biológico en sus aspectos más negativos.

E1 Comité Inter-Regional de la OMS definió la salud pública como "los esfuerzos organizados de la sociedad para desarrollar políticas públicas de salud, promover la salud, prevenir la enfermedad y favorecer la equidad social dentro de un contexto de desarrollo sustentable". (FESP, Mimeo, 1994) Lo anterior sirve de pretexto para compartir con usted algunas inquietudes:

1. ¿Qué tanto nuestros modelos particulares de salud pública en la región responden a esta propuesta?
2. ¿Qué debemos cambiar?
3. ¿Qué obstáculos enfrentamos?
4. ¿Qué tanto nuestros modelos educativos para la formación de recursos humanos en salud pública son congruentes con esta propuesta?

Estos cuestionamientos son pertinentes cuando los gobiernos reorientan su intervención en la solución de problemas de salud y se demeritan los derechos sociales en aras de acciones puntuales dirigidas a grupos de población o marginales, lo cual se expresa como la estrategia de la reforma del sector y que usualmente se acompañan de una creciente descentralización de funciones, responsabilidades y recursos hacia niveles subnacionales, locales, organizaciones no gubernamentales y otro tipo de iniciativas que han surgido dentro de la sociedad civil impulsando el campo de la salud a las fuerzas del mercado, de manera que los servicios privados se expandan en un sistema plural, donde la asignación de recursos se efectúa bajo criterios de eficiencia, efectividad y bajo costo.

Viendo en prospectiva las acciones de la salud pública, los gobiernos pretenden básicamente responsabilizarse de intervenciones puntuales que impiden la integralidad en la atención de la salud y cuya asunción se realiza debido a que estas acciones no son aún atractivas desde el punto de vista de la rentabilidad para la empresa privada.

A partir de las respuestas que demos y las acciones que emprendamos, las funciones esenciales de la salud para todos podrán dar un salto en lo conceptual como en las propuestas y poder enfrentar los retos de la misión que hemos escogido en el presente y hacer el futuro nuestro, siempre y cuando logremos incorporarnos junto con la sociedad en la modificación del panorama que vislumbramos.

Es indudable que la salud pública ha tenido logros durante el siglo que está por expirar: se ha incrementado notablemente la esperanza de vida, se han logrado erradicar enfermedades que en el pasado se constituyeron en el azote de la humanidad, se han alcanzado importantes avances en la reducción de la mortalidad; en su desarrollo teórico se ha avanzado hacia una conceptualización que concibe la salud como un fenómeno social y multicausal; en lo político y en lo jurídico se ha logrado consagrarla como un derecho social y pese a todo ello, hoy en día se hace necesario hacer un alto en el camino, echar una mirada atrás y analizar si todos estos avances que denotan primordialmente una franca victoria contra las muertes prematuras deberá continuar siendo el objetivo fundamental y la meta de la salud pública; es necesario también dilucidar si los problemas de las enfermedades que hoy denominamos emergentes encuentran su razón y explicación en fenómenos cuya dinámica y extensión ha permeado a toda la población pero particularmente aquellos grupos donde la marginación y la miseria se ha enseñoreado.

La salud pública de hoy y de mañana requiere de nuevas definiciones, su abordaje como fenómeno social implica rebasar el umbral del tradicional sector salud, cuyo campo de acción por regla general se ha restringido a la curación y a la prevención de la enfermedad a través de medidas puntuales. La gestación de la enfermedad se encuentra mucho más allá, e involucra tanto lo económico como lo político, lo cultural y lo biológico, allí donde confluyen de manera perniciosa los aspectos negativos de éstas esferas, las medidas de salud sólo estarán incrementando años de vida pero no calidad de la misma. Logramos que nuestros conciudadanos aumenten su esperanza de vida, pero no hemos logrado que este incremento se acompañe de elementos que dignifiquen la existencia del ser humano. Es en este contexto donde podemos explicar las "nuevas enfermedades emergentes".

La misión de la salud pública exige un replanteamiento profundo; en la esfera económica la confrontación de nuevos bloques que han dado lugar a la existencia de megacapitales y cuya dinámica exhibe una profunda lucha, que ha obligado a la apertura comercial indiscriminada y que ha tenido, entre otros, el efecto de un mayor distanciamiento entre ricos y pobres incrementando rápida y desmesuradamente a éstos últimos. Tales fenómenos no pueden pasarse por alto por aquellos que tienen un compromiso con la docencia e investigación en salud pública, máxime que estos fenómenos han obligado a un replanteamiento de la función gubernamental en torno a la teoría y práctica de la salud pública, el repliegue de ésta en el campo social ha comenzado a privilegiar el mecanismo de. mercado para solucionar los problemas de salud, con base en criterios de costo-beneficio que impide y obstaculiza una atención integral de la enfermedad y desde luego, exime su compromiso con la salud en tanto que la reforma del sector salud apunta también a regresar a la etapa de "beneficencia pública" a través de medidas puntuales.

La reforma del sector salud se ha visto acompañada de importantes reducciones en el gasto público destinado a este campo, la crisis económica ha servido de escudo para justificar este repliegue, sin embargo los recursos públicos siguen fluyendo, sólo que su destino no está determinado por el compromiso social del estado. Hoy más que nunca, éste se define en el plano económico, tan es así, que una institución bancaria es la que determina en la mayoría de los países, el programa de acción en salud.

El poderío económico supranacional obstaculiza cada vez más la existencia de gobiernos nacionalistas, este esquema ya no es apto para las nuevas necesidades, los centros de poder económico han construido una entramada red que condiciona la toma de decisiones más allá de las fronteras, desdibujando así la soberanía nacional. En este contexto, los procesos de descentralización del sector salud insertos dentro de la reforma, difícilmente alcanzarán el éxito esperado: su implementación no responde a la exigencia de hacer más expedita y acorde la respuesta a la necesidad, su objetivo es el de crear condiciones de factibilidad y viabilidad para el proyecto neoliberal.

América Latina se ha constituido en un mosaico heterogéneo cuyos fuertes contrastes se replican al interior de los países, se polarizan y se establecen los patrones epidemiológicos como reflejo de la polarización e incremento de la complejidad de los fenómenos económicos, políticos y sociales; en lo político, la exigencia de una democracia verídica se hace impostergable, tal vez como única alternativa para hacer frente a los embates del neoliberalismo, la ciudadanía nuevamente ha comenzado a despertar y la legitimidad y eficiencia de la estructura gubernamental se somete cada vez con más frecuencia a tela de juicio; la salud pública como fenómeno político deberá ser pionera y punta de lanza, favoreciendo la democratización de las instituciones al servicio de la salud, al mismo tiempo que debe incorporar en los procesos sanitarios la participación ciudadana, el rescate de los recursos públicos para la salud requiere de una gran movilización que permita equilibrar la balanza del poder. Sin embargo, lograr esto en poblaciones y trabajadores de la salud, en donde la participación democrática no se ha desarrollado como una característica cultural, se constituye en un reto que requiere ética, creatividad, confluencia de recursos, voluntades y una sólida formación en gestoría entre los comprometidos con la salud pública.

La salud pública de hoy y de mañana no puede restringirse a la simple prestación de servicios de salud, aceptarla como reto; implica una posición clara y abierta frente a las nuevas dinámicas y políticas, implica correr riesgos, enfrentar obstáculos; implica también la búsqueda e incorporación de nuevos indicadores capaces de identificar con presteza la calidad de vida dé nuestra población con la finalidad de atender bajo una lógica de equidad y justicia las condiciones de vida que garanticen la salud de la población. La salud pública requiere de gente preparada y comprometida con su país, con su pueblo y con la búsqueda de la justicia social.

La justicia social en el contexto de los esquemas neoliberales no tiene cabida; en los países subdesarrollados ha obligado a que las estructuras gubernamentales comprometan la posibilidad del desarrollo nacional. El Estado Social producto de las transformaciones de]. pasado, ha perdido capacidad de menguar las inequidades que genera el sistema de mercado; las políticas gubernamentales reflejadas en la capacitación de ingresos y en la aplicación del gasto público, se alejan cada día más del objetivo de alcanzar la equidad.

El gasto social y particularmente el gasto en salud, muestra una tendencia francamente descendente, tanto en proporción al gasto como al producto interno bruto. En México, éste pasó de representar el 5.1% del gasto público total en 1972 a sólo 1.9% en 1991 (Ayala, 1996). En 1990, el gasto público en salud en nuestro país representó el 2.8% del producto interno bruto (Banco, 1993), en tanto que en 1996 los recursos públicos destinados al saneamiento financiero, canalizados a instituciones bancarias privadas y a la red de autopistas concesionadas, representó el 5.1% del PIB (Poder, 1995). Estos recursos obtenidos del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo tienden, mediante los compromisos que se contraen al contratar la deuda, a canalizarse en importantes montos al sector privado; en tanto que el sector social ve reducir en términos reales los recursos de que dispone.

La política neoliberal está claramente diseñada para ampliar y fortalecer el sistema de mercados; creando las bases para que incluso los espacios de la salud sean sujetos a las leyes de la oferta y la demanda, lo cual entorpecerá la posibilidad de alcanzar una mayor equidad mediante la asignación presupuestal en salud, con base a las necesidades de salud de los diferentes grupos poblacionales y que permita una atención integral de la salud y no sólo acciones focalizadas, así como reducir las distancias en cuanto a gasto en salud entre la población asegurada y la no asegurada que en 1994 en nuestro país mantuvieron una razón de $4:00 a $1.00 (Frené. 1994). Entre ricos y pobres los esfuerzos canalizados en la atención médica son claramente diferenciados: mientras los primeros destinan el 2.8% de sus ingresos a pagos directos por atención médica, los segundos destinan el 5.2% (Frené. ídem). En México la situación antes descrita se ve agravada por la pérdida del poder adquisitivo: el salario mínimo en 1991 representó apenas el 42.2% del obtenido en 1980 (Huerta, 1992).

En nuestro país es evidente que la política instrumentada a partir de los primeros años de la década de los 80's, ha generado un grave retroceso en la distribución de la riqueza; situación que cada día se torna más insostenible por el deterioro de la posición económica y de salud de amplios sectores de la población, lo cual pone en tela de juicio tanto la eficacia de las acciones gubernamentales como su propia legitimidad, al conducir a nuestros países por vías que cada vez se alejan más de las aspiraciones latinoamericanas.

De lo anterior surge la imperiosa necesidad de lograr la autonomía de la salud pública, donde la mediación de la política respete las formas que se requieren para que ésta cumpla con sus funciones propias. Autonomía que permita cumplir no sólo la reproducción del conocimiento, sino que coadyuve a la transformación del mismo redefiniendo prácticas y saberes, sin la injerencia restrictiva de los modelos políticos actuales. Obviamente que no es una observación novedosa, solamente oportuna ante la insuficiencia del paradigma que la ha sostenido, la necesidad eminente de dar respuesta a la problemática cada vez más compleja planteada con anterioridad.

Tanto en el espacio poblacional como en el ámbito de conocimientos, la salud pública corresponde al todo más amplio. Al reconocer su autonomía es necesario valorar su carácter interdisciplinario que supera la simple agrupación temática e involucra toda una nueva forma de razonamiento y comprensión, y su alcance práctico en instancias biológicas, sociales, económicas y políticas. (Ferreira, 1988).

La perspectiva en la formación de recursos humanos se visualiza encaminada a formar profesionales de la salud garantizando mínimos de calidad y asegurando la pertinencia del conocimiento a las necesidades sociales y de salud, y de acuerdo con los más recientes avances del conocimiento científico. Es necesario además fomentar una práctica educativa que vislumbra un campo profesional con referencia a las acciones en salud desde un plano histórico y social como referentes del contexto. Así pues, en su formación no bastará el dominio instrumental de la ciencia, sino también será necesario una preocupación consciente de 1a historia. Esto debe orientar la sistematización de los temas-problemas prioritarios en torno a los cuales se deben centrar las actividades de aprendizaje y de investigación, que bajo los preceptos de equidad, estimule la participación social y desarrolle los instrumentos metodológicos que faciliten su abordaje. De aquí que la estrategia consista en la reformulación del proceso formador, cuya guía tema-problema exige una abordaje ínter y multidisciplinario y flexibilidad en la planificación curricular en torno a objetivos sociales deseados, ajustados a escenarios presentes y prospectivos para cada tema-problema concreto. Así, el diseño curricular para la formación de profesionales de la salud pública se inserta en un fenómeno más amplio.

"Cada ser humano mira hacia el pasado, a una tradición cultural que bien la entienda o no, ha moldeado su personalidad, su lenguaje, su capacidad de adaptarse al mundo exterior y a su alrededor. Mira hacia el futuro en busca de una posteridad y a su alrededor, a una comunidad de otros seres humanos con quienes su vida está inevitablemente en estrecho contacto'". (Hoirwitz, 1991) (Ponencia presentada en la Escuela de Salud Pública de la Universidad Veracruzana).

"En esta época de cambios radícales, los que aprenden son los que heredan el futuro. Las que lo saben todo suelen estar equipados para vivir en un mundo que ya no existe". (Royere, 1991).

Como menciona Rodolfo H. Rodríguez (Rodríguez, 1994), este paso, o salto, epistemológico y paradigmático, requiere de caminar adelante con ambos pies: el de la teoría y el de la práctica, y obligará a repensar la estructura y rol de las escuelas de salud pública y las funciones de los expertos que ellas produzcan.

Notas:

• Ayala, José. "Tendencias Mundiales en el largo plazo del sector público 1950-1993". México: Mimeo,1996.
• Banco Mundial. "Informe sobre el desarrollo mundial". Washington,DC., Autor, 1993.
• Poder Ejecutivo Federal. "Criterios de Política Económica" para 1996. México, SHCP, 1995.
• Frenk J.R., González - Block M.A., et al. "Economía y Salud". México, FUNSALUD, 1994.
• Huerta, A. "Riesgos del modelo neoliberal mexicano". México: Editorial Diana. 1992
• Ferreira, José Roberta.'El liderazgo en Salud Pública en América". Educación Médica y Salud 23, (1). Washington: OPS/ OMS, 1989.
• Rodríguez H., Rodolfo. "Teoría y Práctica de la Salud Pública". Conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública. XVI Conferencia de ALAESP, Río de Janeiro, 1994.
• Rovere R., Mario. "Planificación estratégica de recursos humanos en salud". Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 96. Washington: OPS.,1993.

Bibliografía

• Asociación Latinoamerica y del Caribe de Educación en Salud Pública. (1994). Y Conferencia Panamericana de Educación en Salud pública. Informe Final. Brasil: Organización Panamericana de la Salud, escritorio de la Salud, escritorio Regional para las Américas de la Organización Mundial de la salud, Fundación Oswaldo Cruz.
• Ayala Espino, J. (S/A). Tendencias mundiales en el largo plazo del secar público 1950-1993.
• Colar Gómez E. (S/A). Formación de Recursos Humanos en Salud Pública.
• Laurel Asa Cristina. (S/A)., La Salud: de derecho social a mercancía. En: Laurel Asa Cristina. Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. México, UAMXochimilco.
• López Arellano Olivia. (S/A)., La selectividad en la política de salud. En: Laurel Asa Cristina. Promoción del liderazgo y formación avanzada en salud pública. Segunda Parte. Educación Médica y Salud. 23 (1).
• Organización Mundial de la Salud. (1977). Funciones esenciales de la salud pública. Washington: autor.
• Valdespino Gómez, J.L. (1996). Hacia la excelencia académica de los posgrados en salud pública en México. Boletín de la Asociación Mexicana de Educación en Salud Pública. 1 ( 3 ).
• Zeballos,Z., J.L.: (1995) Formación de recursos humanos en salud: situación actual y perspectivas. Ponencia presentada en la LII reunión de la Sociedad Mexicana de Salud Pública. Oaxaca, México, Diciembre.

* Director del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.

** Investigadores del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.